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任意現在治療中の疾病（持病）がありますか？
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任意何かアレルギーがございますか？
任意心臓ペースメーカーを留置されていますか？
任意疾病に対するご職業やスポーツ等の影響があれば教えて下さい。
任意（女性の方）妊娠されていますか？
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